Ashoka Young Changemakers - Indonesia

Ashoka Young Changemakers USA Nomination/Application Form

Formulir Aplikasi Ashoka Young Changemakers

DATA DIRI

Nama Depan (First Name)

Nama Belakang (Last Name)

Nama Panggilan (Nick Name)

Jenis Kelamin (Gender)

Tanggal Lahir (Date of Birth)

Surel (Email)

No. Telp (Phone)

No. Telp Alternatif (Other Phone)

ALAMAT LENGKAP

Negara (Country)

Alamat (Street)

Kota/Kabupaten (City)

Provinsi (Province)

Kode Pos (Zip/Postal Code)

PENDIDIKAN

Apakah saat ini kamu berada di bangku sekolah? (Are you currently in school?)

YA (Yes)TIDAK (No)

Kelas/Jenjang Pendidikan (What grade are you?)

Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan (Academic Institution)

PENGALAMAN SEBAGAI AGEN PERUBAHAN

TANTANGAN

Apa masalah atau isu yang kamu coba selesaikan? (What is the problem or issue you are addressing?)

Kenapa kamu peduli tentang hal itu? (Why do you care about it?)

Bagaimana hal tersebut memengaruhimu? (How has it affected you?)

SOLUSI

Apa yang kamu lakukan menghadapi masalah tersebut? Jelaskan solusimu! (What did you do about it? Describe the solution you created to solve the problem)

Siapa yang selama ini membimbing dan mendukungmu dalam meluncurkan dan mengembangkan inisiatif tersebut? (Who has provided you with guidance or support in launching/growing your initiative?)

INISIATIF

Apa nama inisiatif yang kamu buat? (What is your initiative called?)

Dimana inisitiatif itu dijalankan? (Where does your work happen?)

State(s)/town(s)/region(s)

Kapan kamu mulai menjalankan inisiatif itu? (When did you begin working on your initiative? (DD/MM/YYYY))

Siapa saja yang terlibat? Ceritakan tentang anggota tim-mu beserta perannya masing-masing. (Who have you involved? What does your team look like and who does what?)

DAMPAK

Perubahan apa yang telah terjadi karena inisiatifmu? Ceritakan tentang dampak yang telah kamu ciptakan. (What is different today because of your initiative? Please describe the impact you have been able to create.)

Apa dampak yang ingin kamu lihat dalam 3 tahun ke depan? Dan bagaimana kamu akan mengukurnya? (What impact do you hope to see in the next 3 years and how do you want to measure it?)

REFLEKSI

Apa yang telah kamu pelajari selama menjalankan inisiatif tersebut? (What have you learned through your changemaking experience of launching your own initiative?)

Selama proses menjalankan dan memimpin inisiatifmu, apakah kamu lebih merasa mampu untuk menyelesaikan masalah yang kamu hadapi dalam kehidupan sehari-hari? Tolong jelaskan. (Through the process of launching and leading your own initiative, do you feel you have greater power to solve problems you are witnessing/experiencing in your day to day life? Please explain.)

EVERYONE A CHANGEMAKER

Ashoka memiliki visi “Everyone a Changemaker” dimana setiap orang, terutama anak muda berdaya untuk melakukan perubahan. Ashoka ingin mengajak kalian, para pembaharu muda, untuk bersama menciptakan ide dan gagasan untuk memberikan kesempatan menjadi seorang agen perubahan bagi sebanyak mungkin anak muda di dunia.

Ashoka’s vision is to have “an everyone a changemaker world”. This is a world in which we all realize our power to create change. Ashoka would like to invite changemakers such as yourself to co-create ideas to give as many young people as possible the opportunity to experience being a changemaker.

Mengapa kamu tertarik menjadi bagian dari gerakan ini? (Why are you interested in being part of this movement?)

Apa saja idemu untuk membantu teman-teman mendapatkan pengalaman serupa dalam menyelesaikan permasalahan di sekitar mereka? Ceritakan ide-ide mu untuk menjadi bagian dari gerakan “Everyone a Changemaker”. (What are some specific ideas you have to help your peers have a similar experience of tackling the problems they care about? Please share some specific ideas (if any) you would like to champion towards the “everyone a changemaker” movement?)

DOKUMEN PELENGKAP

Jika ada tautan dan/atau dokumen yang dapat membantu kami memahami inisiatifmu, tolong dibagikan di sini ya… (Share any links and/or documents about your initiative.)

Unggah video atau foto kegiatan yang merepresentasikan inisiatifmu. (Upload a video or photo of an activity that best represents your initiative.)

Siapa yang merekomendasikanmu? Referensi. (Who recommended you to Ashoka Young Changemakers? Reference.)

Contact Information